Embajada de Estados Unidos
La Paz, Bolivia 

Los campos con asteriscos "*" deben ser llenados.

* Nombre del Solicitante: *Profesión del Solicitante: * Departamento: La Paz Santa Cruz Cochabamba Chuquisaca Oruro Potosi Tarija Pando Beni * Correo Electronico: * Número Telefónico * Dirección: *Número de FAX: Tema:(proveer tema específico, no "Información", "Pedido", "Solicitud"; realizar sus preguntas (si son más de una) en diferentes formulario) Proporcionar la mayor información posible: fechas, nombres, estadísticas, términos especializados, o sinónimos, siglas, etc. Incluir fuentes consultadas y/o contactos realizados: Fecha Límite: Método preferible de entrega: Correo Electrónico FAX Correo Postal